Skąd wziąć na podwyżki dla lekarzy

W obecnej sytuacji gospodarczej "rozdawanie" świadczeń zdrowotnych za darmo to jawna zachęta do pracy w szarej strefie.

Publikacja: 21.11.2007 08:42

W Polsce mamy 38,2 miliona obywateli, z których praktycznie wszyscy - w ten czy inny sposób - objęci są opieką lekarską. Ta liczba definiuje potencjalny popyt na usługi lekarskie, dla których stronę podażową stanowi praca 76 tys. lekarzy oraz blisko 200 tys. pielęgniarek i położnych. Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że dysproporcja pomiędzy nieco ponad 1/4 miliona świadczących "usługi zdrowotne" a prawie 40 milionami ludzi, którzy do tych usług mają prawa, jest na tyle duża, że finansowanie nie powinno być specjalnym kłopotem, nawet jeśli wziąć pod uwagę, że do leczenia potrzebny jest jeszcze specjalistyczny sprzęt oraz leki. To jednak pozór.

Po pierwsze, oczywiste jest, że spośród liczby finansujących należy usunąć osoby w wieku przed- i poprodukcyjnym. Po drugie, należy uwzględnić jedynie pracujących - za niepracujących płaci "państwo", czyli głównie także pracujący. Po trzecie, wśród pracujących ciężary finansowe na rzecz służby zdrowia rozkładają się bardzo nierównomiernie. Poniżej spróbujemy prześledzić zaz-naczone tutaj wątki i zastanowić się, czy obecny system finansowania służby zdrowia oparty jest na jakiejś spójnej logice i czy aby nie należałoby trochę wyrównać obciążenia ponoszone przez różne grupy społeczno-zawodowe na jej funkcjonowanie.

Kto i ile płaci?

Podstawą finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia jest tzw. składka zdrowotna. Formalnie rzecz biorąc, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają praktycznie wszyscy - artykuł 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyróżnia aż 35 rodzajów ubezpieczonych, do tego dochodzą liczne podgrupy. Wszyscy ubezpieczeni zdrowotnie mają takie same prawa do leczenia, ale koszty ponoszą bardzo różne:

Pracownicy zatrudnieni z tytułu umowy o pracź (9,75 mln osób) to grupa, która płaci liniowy podatek zdrowotny zwany składką na ubezpieczenie zdrowotne, w tym roku w wysokości 9 proc. podstawy opodatkowania (którą jest płaca brutto pomniejszona o składki: emerytalną, rentową i chorobową). Nie ma górnego ograniczenia wysokości tej składki, więc im więcej ktoś zarabia, tym więcej płaci - a ma dokładnie takie same prawa do leczenia, jak ktoś kto płaci składkę minimalną bądź w ogóle nie płaci.

Samozatrudnieni i przedsiębiorcy (około 1,2 mln ludzi) - również płacą 9 proc. od podstawy, ale podstawą jest zadeklarowana kwota, nie niższa jednak niż 75 proc. przeciętnego wynagrodzenia. Jeśli ustawodawca nie różnicuje skali świadczeń zdrowotnych w zależności od płaconej składki, ekonomicznie nieracjonalne byłoby płacenie więcej niż kwota minimalna - więc zapewne 99,9 proc. uprawnionych płaci miesięczną składkę w wysokości obecnie nieco poniżej 190 zł. Ta grupa płaci w istocie "pogłówny" podatek zdrowotny - czy ktoś zarabia 1 tys. zł jako samozatrudniony, czy 100 tys. złotych jako bardzo pracowity przedsiębiorca, za 190 zł ma takie sam prawa, jak np. wysoko opłacany specjalista, zarabiający rzeczone 100 tys złotych na etacie, któremu pobrano by składkę ponad 8 tys. złotych miesięcznie od takiej kwoty. Przedsiębiorcy i samozatrudnieni są więc wyraźnie uprzywilejowani w stosunku do pracujących na etacie. I raczej nie jest argumentem, że i tak nie korzystają ze znacznej liczby usług, bo wolą "pójść prywatnie" - pracownicy najemni zapewne też tak by woleli, gdyby wcześniej nie zabrano im znacznie więcej a konto świadczeń medycznych. Oczywiście, działalność gospodarcza niesie ze sobą znacznie większe ryzyko niż praca na etacie i musi być opodatkowana niżej, szczególnie w początkowej fazie działania firmy - powstaje jednak pytanie, czy przedsiębiorcy, których firmy działają już długo na rynku i są stabilne, nie powinni wykazywać się wyższym "solidaryzmem społecznym" (patrz: tabela).

Rolnicy (około 2 mln) - tutaj konstrukcja jest piętrowa, tzn. rolnicy płacą składkę na ubezpieczenie emerytalno-rentowe w KRUS, nie płacą zaś osobnej składki zdrowotnej. Ich składka emerytalno-rentowa - oprócz "finansowania" tego co ma w nazwie, czyli rent i emerytur - "finansuje" im (oraz ich domownikom) także ubezpieczenie zdrowotne. Czasownik "finansuje" specjalnie został użyty z cudzysłowem, należy bowiem zauważyć, że dotacja "ze Skarbu Państwa" (czyli z kieszeni innych podatników) zapewnia 91 proc. wydatków Funduszu Emerytalno-Rentowego KRUS. To oznacza, że rolnicy płacą zaledwie 1/10 tego, co powinni, aby ich system emerytalno-rentowy się bilansował, natomiast na system opieki zdrowotnej w ogóle nie płacą. Kwartalna składka na KRUS wynosi obecnie 179 zł, czyli miesięczne obciążenie to niecałe 60 zł. Otwiera to ciekawe możliwości. Na przykład "strategią wygrywającą" może być rejestracja w KRUS ubezpieczenia zdrowotnego (wystarczy gdziekolwiek kupić hektar przeliczeniowy ziemi i zgłosić się do KRUS), a następnie udanie się do pracy np. do Wielkiej Brytanii. Za dwie godziny pracy za tamtejszą stawkę zbliżoną do minimalnej wykupuje się w kraju nie tylko opcję jakiejś minimalnej emerytury czy renty w przyszłości, ale także bieżącą opcję leczenia w kraju. Teoretycznie bez ograniczeń co do kosztu leków i procedur i teoretycznie bez ograniczenia czasu pracy krajowych lekarzy i pielęgniarek nad taką osobą. W praktyce nie są to ograniczenia większe niż kogoś, kto w kraju płaci za tę samą usługę np. dziesięciokrotnie drożej, pracując na etacie, i polegają na staniu w kolejce, tudzież podejmowaniu działań, by kolejkę obejść. Nie trzeba jednak wcale wyjeżdżać za granicę - 60 zł miesięcznie to obecnie mniej niż dniówka pracy robotnika niewykwalifikowanego na większości terytorium naszego kraju - za taki nakład ubezpieczony w KRUS kupuje sobie (i domownikom) teoretycznie nieograniczoną ilość leków i procedur medycznych, nie wspominając o lekarzach, którzy do tej pracy przygotowują się latami, a następnie ciągle szkolą. Skoro dostęp do pracy lekarza można uzyskać praktycznie za darmo, to nie dziwi, że lekarz musi pracować na trzech etatach, a i tak zarabia mniej niż pan przychodzący przykleić mu kafelki na ścianę, pracujący na czarno i ubezpieczony w KRUS.

Kto korzysta,

a nie płaci?

Emeryci. Oczywiście, nikt nie oczekuje, żeby płacili, skoro całe życie łożyli na służbę zdrowia. Trzeba jednak pamiętać, że w Polsce najszybciej w skali całej Europy przechodzi się na emeryturę (średnio w wieku 56 lat) i każde ułatwienia we wczesnym przechodzeniu na emeryturę pogłębiają nierównowagę m.in. w systemie finansowania służby zdrowia. Po pierwsze, taka osoba przestaje pracować, a więc wpłacać jakiekolwiek pieniądze do systemu (np. opieki zdrowotnej), a po drugie, dociąża ten system, zwiększając wypłaty na emerytury i inne świadczenia.

Renciści. Problemem pozostaje wciąż wysoka liczba rent wyłudzanych, choć sytuacja wyraźnie się poprawiła od paru lat, czyli od czasów, kiedy Polska miała najwyższy w krajach OECD (ponadtrzykrotnie wyższy niż średnia OECD) odsetek wydatków na rencistów. Obecnie napływ nowych rencistów jest niższy niż średnia w krajach OECD, a średni roczny odpływ z systemu rentowego jest większy niż średnia OECD. Nasze wydatki na renty wciąż są jednymi z wyższych w OECD w odniesieniu do PKB, jednak znacznie bardziej niepokojące jest to, że mamy do czynienia z efektem substytucji rent (które teraz uzyskać relatywnie trudno), czyli wysyłaniem ludzi na emerytury pomostowe oraz wcześniejsze emerytury. Eksperci OECD zauważają, że najprawdopodobniej znaczny sukces w ograniczaniu liczby rencistów wynika z szerokiego otwarcia się możliwości związanych z tymi emeryturami - co obrazowo przedstawia wykres. To dodatkowe obciążenie także systemu opieki zdrowotnej, gdyż mniej niż w innych krajach osób składa się na leczenie większego niż w innych krajach odsetka osób pozostających poza rRolnicy. Jak zaznaczono powyżej, rolnicy efektywnie nie płacą na służbę zdrowia. Gdyby zerwać z przywilejem prawie 91-proc. dofinansowywania rolnikom emerytury, renty i składki zdrowotnej i np. zobowiązać rolników do wpłacania co miesiąc 190 zł (tyle co samozatrudnieni i przedsiębiorcy, czyli na bazie 70 proc. średniej krajowej) na ubezpieczenie zdrowotne swoje i domowników, to biorąc pod uwagę, że mamy około dwóch milionów rolników, oznaczałoby to roczne wpływy prawie 4,6 mld zł. Gdyby połowę tej kwoty przeznaczyć na podwyżki dla lekarzy, a drugą połowę na podwyżki dla pielęgniarek i położnych, to ci pierwsi dostaliby - tylko z tego tytułu - ponad 2300 zł podwyżki, a pielęgniarki i położne - około 950 zł. Ktoś powie, że może rolnik tyle nie zarabia. Jeśli jednak praca na roli nie pozwoli mu pokryć własnego ubezpieczenia zdrowotnego, to być może powinien być to sygnał, aby zacząć pracować w miejscu pozwalającym pokryć część kosztów własnego ubezpieczenia zdrowotnego (składka odzwierciedlająca realne koszty zapewne musiałaby być wyższa). Ponadto, w obecnej sytuacji gospodarczej wspomniana stawka to równowartość dwóch, może trzech dniówek robotnika niewykwalifikowanego w większości miejsc Polski i w ciągu miesiąca każdy zdrowy człowiek jest w stanie tyle zarobić. Problem niewątpliwie trudny zarówno politycznie, jak i społecznie, którego rozwiązanie potrwa dłuższy czas, ale może należy zacząć na ten temat poważnie rozmawiać?

Bezrobotni. W Polsce zasiłek dla bezrobotnych pobiera około 15 proc. zarejestrowanych jako bezrobotni. Powstaje więc pytanie, po co pozostałe 85 proc. bezrobotnych dba o to, aby w rejestrach figurować. Główna część odpowiedzi to fakt, że jeśli jest się zarejestrowanym, to "składki na ubezpieczenie zdrowotne bezrobotnych niepobierających zasiłku (...) opłaca właściwy urząd pracy". Tym odróżniamy się np. od USA - gdzie każdy po utracie jednej pracy szuka następnej, gdyż bez stałych dochodów nie jest w stanie sam opłacać ubezpieczenia zdrowotnego zapewniającego mu rozsądny zakres ewentualnych świadczeń - że u nas takie świadczenia rozdaje się bezterminowo i bez konieczności np. świadczenia pewnej liczby godzin pracy społecznie pożytecznej. Być może takie podejście miało jakiś sens w czasach bardzo wysokiego bezrobocia i złej koniunktury, kiedy w wielu miejscach znalezienie pracy rzeczywiście było niemożliwe. Jednak obecnie w znacznej mierze napędza to szarą strefę, której przedstawiciele dostają darmowe ubezpieczenie za niewielką fatygę zarejestrowania się jako bezrobotni, a całość zarobionych pieniędzy, nieobciążonych żadnymi składkami czy podatkami, mogą przeznaczać na inne cele. W obecnej sytuacji gospodarczej "rozdawanie" świadczeń zdrowotnych za darmo to jawna zachęta do pracy w szarej strefie. Jeśli założymy, że każdy bezrobotny - gdyby tylko wykazał się chęcią do popracowania 2-3 dni w miesiącu - wpłacił 190 zł na swoje (i swoich dzieci) ubezpieczenie zdrowotne, oznaczałoby to możliwość podwyżek dla lekarzy w wysokości ponad 2100 zł miesięcznie oraz podwyżek dla pielęgniarek w wysokości ponad 850 zł miesięcznie. Podsumowanie

Powyższe wyliczenia i obserwacje nie są, oczywiście, projektem całościowej zmiany w służbie zdrowia - to sprawa znacznie bardziej skomplikowana, a koszty służby zdrowia nie składają się wyłącznie z płac personelu medycznego. Wskazują jednak, jaka jest skala rezerw wśród tych grup obywateli naszego kraju, którzy dotąd byli - i nadal są - znacznie uprzywilejowani, jeśli chodzi o ciężary, które ponoszą na służbę zdrowia (i inne świadczenia społeczne).

Sprawa ta wymaga poważnej dyskusji. Niestety, niedawne propozycje Ministerstwa Zdrowia idą po linii najmniejszego politycznego oporu - zakłada się dalsze podwyższenie składek osobom, które już teraz najwięcej płacą na NFZ, czyli zatrudnionym z tytułu umowy o pracę. W ramach tych propozycji stawka zdrowotna miałaby wzrosnąć do 13 proc., z obecnych 9 proc., przy czym miałaby ona być całkowicie odliczana od podatku (obecnie można odliczyć 7,75 z płaconych 9 proc.). Oznaczałoby to zwiększenie strumienia środków płynącego do NFZ, przy jednoczesnym uszczupleniu podatków płynących do budżetu - co wywołało sceptycyzm Ministerstwa Finansów. Gdyby propozycja ta została wprowadzona, MF zapewne musiałoby podnieść podatki gdzie indziej. Najprawdopodobniej więc podwyżka znów najmocniej dotknęłaby tych, którzy i teraz płacą najwięcej podatków - czyli pracujących z tytułu umowy o pracę.

To wszystko jednak historia. Nowy rząd zapewne będzie miał nowe pomysły na rozwiązanie problemów finansowych służby zdrowia. Być może to dobra okazja, aby poważnie podyskutować na temat skali obciążeń (nie tylko na służbę zdrowia, ale na rzecz całego sektora publicznego), jakie ponoszą różne grupy obywateli, i ulżyć trochę tym płacącym najwięcej?

starszy ekonomista BPH

Gospodarka
Donald Tusk o umowie z Mercosurem: Sprzeciwiamy się. UE reaguje
https://track.adform.net/adfserve/?bn=77855207;1x1inv=1;srctype=3;gdpr=${gdpr};gdpr_consent=${gdpr_consent_50};ord=[timestamp]
Gospodarka
Embarga i sankcje w osiąganiu celów politycznych
Gospodarka
Polska-Austria: Biało-Czerwoni grają o pierwsze punkty na Euro 2024
Gospodarka
Duże obroty na GPW podczas gwałtownych spadków dowodzą dojrzałości rynku
Materiał Promocyjny
Cyfrowe narzędzia to podstawa działań przedsiębiorstwa, które chce być konkurencyjne
Gospodarka
Sztuczna inteligencja nie ma dziś potencjału rewolucyjnego
Gospodarka
Ludwik Sobolewski rusza z funduszem odbudowy Ukrainy