Współpłatność

Hamulec popytu na usługi medyczne w postaci kosztów ponoszonych przez pacjentów wydaje się konieczny

Systemy ochrony zdrowia są bardzo zróżnicowane, ale nigdzie na świecie ludzie nie są z nich zadowoleni. W Stanach Zjednoczonych ochrona zdrowia jest w zasadzie prywatna (ale blisko połowa środków pochodzi z budżetu). Wydaje się tam na ochronę zdrowia gigantyczne pieniądze - około 14% PKB. W Europie Zachodniej wydatki oscylują wokół 8-10% PKB (znaczna większość wydatków pochodzi ze środków publicznych). I choć nie można powiedzieć, że w Europie ludzie są z systemu zadowoleni, to mało kto twierdzi, że ochrona zdrowia jest w Europie gorsza niż w Stanach. Jest jednak dużo tańsza. W Polsce wydajemy poniżej 6% PKB (ze środków publicznych trochę ponad 4%), ale podstawą jest PKB na mieszkańca co najmniej trzykrotnie niższy niż w Stanach i Europie.

Mamy powody do niezadowolenia z funkcjonowania polskiego systemu, ale z doświadczeń wysoko rozwiniętych krajów nie wynikają dla nas proste wnioski. Na pewno nie są to wnioski mieszczące się w kanonie zaleceń "reformatorów". Jest wysoce wątpliwe, czy sukces można odnieść na drodze prywatyzacji ochrony zdrowia, ograniczając ponadto wydatki publiczne (lub choćby nie zwiększając nakładów). Oczywiście, wszystko to przy założeniu, że respektujemy zasadę wyrażoną w konstytucji (art. 68, ust 2), iż: "Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych." Zasada wyrażona w polskiej konstytucji jest zresztą akceptowana powszechnie.

Dlaczego nikomu nie udaje się zbudować satysfakcjonującego systemu? Ustanowienie równego (i to bez rygorystycznej interpretacji tej zasady) dostępu do usług, bez względu na sytuację dochodową jednostek, implikuje bezpłatne dostarczanie usług (i leków). Ale to oznacza, że popyt staje się właściwie nieograniczony, a wydatki publiczne potencjalnie ogromne. Tej ekspansji kosztów niełatwo się przeciwstawić, przez ustalanie katalogów świadczeń, procedur i cen jednostkowych. Świadczeniodawcy skutecznie pompują popyt, bo są w tym zainteresowani materialnie, a pacjenci nie płacąc za usługi nie są skłonni się ograniczać. Ta sprzeczność najostrzej ujawnia się, gdy dochód świadczeniodawców jest silnie związany z liczbą wykonanych usług, a jednocześnie są one dla pacjentów całkowicie bezpłatne. To był właśnie przypadek Kas Chorych, zastąpionych wkrótce systemem jeszcze bardziej pokracznym, czyli NFZ.

Nie wydaje się, iżby "doskonalenie" formalnie całkowicie bezpłatnej ochrony zdrowia dawało szansę na ograniczony choćby sukces. Jakiś hamulec popytu na usługi medyczne w postaci kosztów ponoszonych przez pacjentów wydaje się konieczny. Problem w tym, by nie wylać dziecka z kąpielą, i nie zbudować dla biedniejszych grup barier w dostępie do standardowych usług. Czy jest to możliwe? Chyba nadzwyczaj trudne, bo nierówności dochodowe są już w Polsce ogromne.

Mimo to trzeba szukać szansy w jakiejś formie współpłatności. Oczywiście, bezpłatne powinny być usługi dla dzieci, kobiet w ciąży i pewnie dla niektórych kategorii przewlekle chorych. Także badania profilaktyczne nie powinny nic kosztować pacjenta. Współpłatność powinna stanowić niewielki procent kosztów świadczenia usług (15-20%) i mieć względem kosztu usługi wysoce degresywny charakter. Ale i to nie wystarczy, bo osoby zmuszone do częstego korzystania z usług i tak byłyby bardzo silnie obciążone. Jedynym zabezpieczeniem jest dodatkowe zastosowanie degresji do sumy wydatków w jakimś okresie - np. w okresie rocznym (rozliczanie wraz z podatkiem). Należałoby też dopuścić "kredytowe" finansowanie wydatków przez pacjentów.

Nawet ostrożne wprowadzenie współpłatności może napotkać silny opór społeczny. Na pewno spotka się z kontestacją, jeżeli nie przyniesie odczuwalnej poprawy w funkcjonowaniu ochrony zdrowia. Tak się stanie, jeżeli rząd potraktuje kolejną reformę jako pretekst do dalszego ograniczenia (już skandalicznie niskich) wydatków publicznych na zdrowie. Przeciwnie, trzeba nawet znaleźć środki na ekstrapodwyższenie najniższych emerytur i rent, bo realizacja tych zmian w najstarszych najsilniej uderzy.

Wprowadzając współpłatność należy też umożliwić "wyjście z systemu". Trzeba pogodzić się z faktem, że ludzie najzamożniejsi mogą pozwolić sobie na ubezpieczenie prywatne, gwarantujące im podwyższony standard usług. Państwo powinno im to ułatwić, ale respektując zasadę solidarności. Oznaczałoby to, że ci, którzy rezygnują z publicznej służby zdrowia płacą składkę tylko do pewnej wysokości (np. od średniego wynagrodzenia), ale też zachowują prawo do pewnych świadczeń (usługi dla dzieci, badania profilaktyczne itp.).

Inna sprawa to celowość utrzymania osobnych składek na ochronę zdrowia. Korzyść z tego jest więcej niż problematyczna, natomiast koszty transakcyjne wysokie. Powrót do finansowania budżetowego (co nie przesądza o kształcie systemu dostarczania świadczeń) wydaje się w pełni celowy.