Sektor ochrony zdrowia potrzebuje reformy

System publicznej służby zdrowia w Polsce, mimo dokonanej w tym roku podwyżki składek na jego utrzymanie, nadal nie może się zbilansować. Narodowy Fundusz Zdrowia, następca kas chorych, dążąc do zwiększenia efektywności działalności placówek zdrowia, natrafił na ich zdecydowany opór, których szefowie nie chcą przystać na ograniczenie limitów, żądają wręcz zwiększenia puli środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Nie chce na to przystać rząd, uważając że środków wcale nie jest za mało.

Główną przyczyną problemów finansowych jest to, że 30% z przekazywanych pieniędzy jest wykorzystywane nieefektywnie. Dlatego proponuje rozwiązania, które powstrzymają dalszy wzrost kosztów zakładów opieki zdrowotnej. Kolejnym krokiem ma być wprzęgnięcie do systemu prywatnych zakładów ubezpieczeń, oferujących dobrowolne polisy zdrowotne. Pozwoliłoby to na dodatkowy zastrzyk pieniędzy w wysokości 1,5-3 mld zł, przy jednoczesnej presji na racjonalizację kosztów świadczonych usług.

Od kilku tygodni systematycznie rośnie liczba placówek, które informują o wyczerpaniu limitów wyznaczonych na 2003 r. przez kasy chorych. Brak środków oznacza najczęściej, że wszystkie zabiegi, poza ratującymi życie, muszą być odłożone na następny rok. Nie ma co się dziwić, że rząd zabrał się za robienie porządków w publicznym systemie ochrony zdrowia. Mimo że na jego funkcjonowanie przekazywane są rokrocznie ogromne środki - obecnie około 33 mld zł - to nadal nie może się on zbilansować, a taki był cel zmian systemowych, rozpoczętych w 1999 r. Dzieje się tak, że państwo już kolejny raz wyciąga publiczną służbę zdrowia z ogromnych długów. Wprowadzona cztery lata temu reforma przewidywała przejęcie przez rząd zobowiązań szpitali i przychodni - wartość obligacji, które wyemitowano wówczas na pokrycie tych długów, wyniosła około 8 mld zł - tak aby mogły zacząć sprawnie funkcjonować. O racjonalne gospodarowanie środkami ze składek odprowadzanych od naszych podatków miało dodatkowo zadbać 17 kas chorych. Niestety, strategicznego celu nie udało się osiągnąć - placówki znowu zaczęły się zadłużać, dodatkowo część środków zamiast na świadczenia rzeczowe przeznaczono na stworzenie i finansowanie aparatu biurokratycznego. Rozmiar deficytu ujawniono w kwietniu br. przy okazji powołania Narodowego Funduszu Zdrowia, który miał zastąpił dotychczasowe kasy chorych. Okazało się wówczas, że długi publicznych szpitali i przychodni wynoszą już 7 mld zł. Nikt nie miał także wątpliwości, że będą nadal rosnąć, o ile nie położy się temu kresu.

Tama wicepremiera Hausnera

W połowie roku powołano specjalny zespół międzyresortowy, którego pracę nadzorowali wicepremier, minister gospodarki Jerzy Hausner oraz minister zdrowia Leszek Sikorski. W jego pracach, oprócz praktycznie całego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia, brali udział przedstawiciele resortu finansów, a także Ministerstwa Skarbu Państwa. Do udziału zostali zaproszeni również niezależni eksperci oraz prawnicy, którzy wspomagali pracę urzędników. Cel, jaki postawiono przed zespołem, był jasny - wypracować rozwiązania, które pomogłyby w uporządkowaniu funkcjonowania systemu publicznej opieki zdrowotnej, w tym przede wszystkim zahamowały narastanie zadłużenia zakładów opieki zdrowotnej (dzisiaj szacuje się je już na 9 mld zł). W innym razie gdyby szpitale i przychodnie zaczęły bankrutować, to zgodnie z obowiązującym prawem, ich długi obciążyłyby samorządy, które są ich organami założycielskimi (właścicielami). Eksperci w ciągu kilku miesięcy przygotowali projekt ustawy o restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej. W ubiegłym tygodniu przyjął go rząd i zaraz skierował do Sejmu. Zgodnie z przedstawionym projektem, wszystkie placówki zdrowotne, zatrudniające powyżej 50 pracowników, mają obowiązkowo przekształcić się w spółki działające na zasadach rynkowych. Nie będą to jednak typowe spółki prawa handlowego, których działalność nastawiona jest na zysk. W wyniku przekształceń zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ) staną się spółkami użyteczności publicznej. Zmiana formy prawnej pozwoli na silniejsze poddanie ZOZ-ów regułom rynkowym. Aby im pomóc, rząd przewiduje umorzenie części zobowiązań publicznoprawnych, a także zawieranie ugody z wierzycielami prywatnymi. Podstawowym warunkiem objęcia taką pomocą jest przedstawienie przez placówkę planu restrukturyzacji. Zespół rządowych ekspertów przygotowuje również całe zaplecze logistyczne związane z tym przedsięwzięciem, czyli np. informacje dla lokalnych samorządów, dla ZOZ-ów, związków zawodowych, partnerów społecznych, które wyjaśnią, na czym ma polegać proces budowania planu naprawczego, a potem restrukturyzacji. Oczywiście, każda placówka sama zdecyduje o tym, czy chce skorzystać z pomocy publicznej i przedstawiać plan naprawczy samodzielnie. Przekształcenie ZOZ-ów w spółki sprawi, że będą one zaciągać długi wyłącznie na swoje konto, ale nie bez końca - jednym z założeń ustawy jest możliwość upadania nieefektywnych ZOZ-ów. Ze względu na to, że są to instytucje świadczące usługi zdrowotne, procedura upadłościowa będzie nieco bardziej skomplikowana niż w przypadku typowych podmiotów gospodarczych.

Ustawą uzupełniającą jest ustawa dotycząca pomocy publicznej dla zakładów opieki zdrowotnej, która przewiduje możliwość ich oddłużenia. Nie ma jednak mowy o bezwarunkowym pokrywaniu przez budżet zobowiązań, tak jak to było na początku reformy. Zgodnie z projektem ustawy, zakłady opieki zdrowotnej będą musiały przedstawić dwuletni program restrukturyzacji. Powinny znaleźć się w nim propozycje rozwiązań, które pozwolą na redukcję narosłych długów oraz poprawienie efektywności działania placówki, tak aby środki otrzymywane z Narodowego Funduszu Zdrowia przynajmniej pokrywały koszty.

Przedłożony program będzie podlegał ocenie NFZ, ekspertów zatrudnionych przez wojewodę (tzw. regionalne komitety sterujące) oraz Bank Gospodarstwa Krajowego. Zadłużony zakład opieki zdrowotnej będzie musiał również porozumieć się ze swoimi wierzycielami: dostawcami leków i aparatury medycznej, zakładami energetycznymi, dostawcami innych mediów, a także pracownikami (w sprawie zaległych wynagrodzeń czy niezrealizowanych podwyżek, wynikających z "ustawy 203"). Ugoda może przewidywać konwersję zobowiązań na akcje ZOZ-u. Dopiero osiągnięcie porozumienia z wierzycielami umożliwia uzyskanie pomocy publicznej. Zgodnie z projektem, umorzeniu podlegać będą zobowiązania wobec instytucji państwowych, urzędów skarbowych, celnych, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ZUS (z wyłączeniem części wyliczanej od płac pracowników, a także składki zdrowotnej), powstałe przed marcem 2003 r. Wartość zobowiązań publicznoprawnych, które będą podlegać umorzeniu, szacuje się na około 840 mln zł.

Dyscyplinowanie sektora

Ustawa o restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej wraz z pomocniczą ustawą, dotyczącą pomocy publicznej dla ZOZ-ów mają uszczelnić system i wymusić jego większą efektywność. Nie będzie to łatwe, bo już dzisiaj widać, że opór będzie bardzo duży. Środowiska medyczne obstają przy tym, że poprawa sytuacji będzie możliwa, jeśli na ochronę zdrowia będą przeznaczone większe środki. A tego nie załatwi przekształcenie ZOZ-ów w spółki. Rząd także nie zamierza ustąpić. Zdaniem urzędników, zwiększenie nakładów doprowadzi do rozwiązania problemów występujących w publicznym systemie ochrony zdrowia - spowoduje jedynie wzrost jego kosztów, co nie przełoży się jednak ani na poprawę jakości świadczonych usług, ani podniesienie ich efektywności. A jest o co walczyć, bo skala potencjalnych oszczędności jest bardzo duża. Potwierdza to opublikowany raport Najwyższej Izby Kontroli. Wynika z niego, że łóżka szpitalne są wykorzystywane nieefektywnie (na niektórych oddziałach stopień wykorzystania wynosił około 65% zamiast zakładanych 85%). Dzieje się m.in. dlatego, że jest ich za dużo - nadmiar łóżek szpitalnych "krótkoterminowych" wynosił 26,5%. Obecnie ZOZ-y nie potrafią dostosować ich liczby do zmieniających się warunków ekonomicznych, społeczno-demograficznych czy epidemiologicznych. Zdaniem kontrolerów NIK, zbyt duża liczba łóżek jest, obok niedostosowania wydatków do przychodów oraz braku racjonalnie prowadzonej restrukturyzacji, jedną z głównych przyczyn rosnącego zadłużenia placówek służby zdrowia. Raport potwierdza to, co wcześniej mówili niezależni eksperci. Szacowali oni, że nawet 30% ze środków, jakie zasilają publiczny system opieki zdrowotnej jest wykorzystywanych nieefektywnie. Jeśli udałoby się te 10 mld zł wykorzystać bardziej racjonalnie, to jakość oferowanych usług znacznie by wzrosła.

Kolejną pilną sprawą jest precyzyjne określenie roli Narodowego Funduszu Zdrowia jako płatnika, co pozwoli mu występować tylko i wyłącznie w imieniu swoich ubezpieczonych, a nie jako źródło dotacji dla kulejących publicznych placówek zdrowia. Zdaniem ekspertów, funduszu nie powinno obchodzić, czy któryś ze szpitali upadnie, lecz to, jaki jest poziom oferowanych usług. Jeśli pacjent obsługiwany jest źle lub koszt zabiegu jest wysoki - szpital nie powinien otrzymywać środków z NFZ. - Dzisiaj fundusz jest pod presją, bo każda próba zamknięcia szpitala kończy się tym, że pielęgniarki wychodzą na ulicę. Gaszenie społecznych pożarów nie jest rolą NFZ - podkreślają ponadto eksperci.

Środków może być więcej

Uporządkowanie sytuacji w publicznym systemie ochrony zdrowia ma być warunkiem koniecznym do tego, aby mógł być on zasilany dodatkowymi pieniędzmi. Nie będą to raczej środki pochodzące ze składek, bo oznaczałoby to de facto zwiększanie fiskalizmu. Alternatywą mogą być środki pochodzące z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych - o czym coraz częściej wspominają urzędnicy. Zdaniem specjalistów, włączenie do systemu prywatnych ubezpieczycieli, jako płatników dałoby dodatkowy strumień środków, przez co możliwe będzie wygenerowanie przez system nadwyżki, która posłużyłaby na spłatę starych zobowiązań. Na pewno podniosłoby to efektywność publicznego systemu. Prywatne firmy ubezpieczeniowe, kontraktując usługi dla swoich klientów będą wymagały dobrego zarządzania kosztami przez świadczeniodawców.

Jednak to, czy system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych rozwinie się w Polsce w największym stopniu, zależy od decyzji urzędników. Obecnie rozważanych jest kilka wariantów: zniesienie preferencji podatkowych dla firm abonamentowych, objęcie nimi produktów sprzedawanych przez zakłady ubezpieczeń oraz stworzenie takiej możliwości, aby składka odprowadzana na ubezpieczenie zdrowotne w ramach opłat na ZUS zasilałaby publiczną i prywatną służbę zdrowia, a dodatkowo ubezpieczeni mogliby dopłacać, aby uzyskać usługi na lepszym poziomie. Pierwszy z pomysłów, czyli odebranie preferencji podatkowych dla firm abonamentowych, zdaniem ekspertów przyniósłby więcej szkód niż pożytku. - Jest to bardzo niebezpieczne działanie, gdyż wpływy podatkowe będą niewiele większe, a rynek prywatnych usług medycznych zmniejszy się w sposób znaczący. W oczywisty sposób zmniejszy się baza podatkowa, bo przedsiębiorcy przestaną kupować usługi i nie będzie z kogo ściągnąć podatków. Z kolei osoby, które nie będą mogły korzystać z przywilejów abonamentowych, wrócą do publicznego systemu i będą więcej kosztowali służbę zdrowia - argumentują eksperci. Pozostałe dwa spowodują, że do systemu napłynie więcej pieniędzy. Szacuje się, że tylko zrównanie preferencji podatkowych dotyczących firm abonamentowych oraz zakładów ubezpieczeń (możliwość zaliczenia płaconych składek w koszty działalności przedsiębiorstwa oraz nietraktowanie ich jako części wynagrodzenia pracownika, przez co nieopodatkowywanie ich podatkiem od dochodów osobistych oraz nienaliczanie składki na ZUS) pozwoliłoby bardzo szybko na zwiększenie wpływów z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych o 0,5 mld zł. Potem - w zależności od tego, na ile firmy ubezpieczeniowe widziałyby potrzebę stworzenia i sprzedaży takich produktów - roczne przychody z polis zdrowotnych wzrosłyby do 1-1,5 mld zł. Z kolei zgoda na to, żeby firmy ubezpieczeniowe opłacały koszty leczenia i potem otrzymywałyby refundację na świadczenia gwarantowane, pozwoliłaby na to, że do systemu opieki zdrowotnej napłynęłyby dodatkowo 2-3 mld zł rocznie.

Biegunowo odmienne systemy

Oprócz głównych modeli publicznych systemów ochrony zdrowia specjaliści wyróżniają jeszcze dwa przeciwstawne:

l Siemaszki - zwany budżetowym. Powstał w latach 30. w ZSRR, obowiązywał w krajach satelickich. Polega na pełnej odpowiedzialności państwa za zdrowie i opiekę zdrowotną obywateli. Mają oni zapewniony pełny bezpłatny dostęp do ochrony zdrowia. Realizowana jest ona wyłącznie przez państwową służbę zdrowia, która finansowana jest bezpośrednio z budżetu. Ślady systemu budżetowego są ciągle obecne w krajach postradzieckich oraz w Europie Środkowowschodniej.

l Rezydualny - zakłada brak odpowiedzialności państwa za opiekę zdrowotną. Wybór zakresu i sposobu ubezpieczenia ryzyka zdrowia należy do obywateli. System nie występuje w czystej postaci (najbliższe temu są Stany Zjednoczone). Państwo bierze odpowiedzialność za osoby o niskich dochodach, starsze i ułomne (programy Medicaid i Medicare - łącznie około 80 mln ubezpieczonych). Pozostałe osoby kontraktują ochronę zdrowia w prywatnych ubezpieczalniach bądź z niej rezygnują (około 40 mln osób jest poza systemem).

Dominujące systemy

Obecnie najbardziej rozpowszechnione są dwa modele publicznych systemów ochrony zdrowia:

l Beveridge?a - Powstał w latach 40. w Wielkiej Brytanii. Opiera się na koncepcji zapewnienia bezpieczeństwa socjalnego, w tym zdrowotnego dla wszystkich obywateli. Jest obowiązkowy dla wszystkich - przy czym państwo zapewnia opiekę na elementarnym poziomie - odpowiada za dostęp do świadczeń medycznych oraz organizuje podstawową służbę zdrowia. Uzupełnieniem systemu są prywatne ubezpieczenia zdrowotne, dzięki którym można uzyskać świadczenia na wyższym poziomie.

l Bismarckowski - realizowany przez system publicznych kas chorych w Niemczech. Opiera się na konieczności zabezpieczenia się przed ryzykiem utraty zdolności do pracy w wyniku choroby czy wypadku. Dlatego świadczenia obejmują na ogół zwrot kosztów leczenia i rekompensatę utraconych zarobków. Decyzje zarówno w sprawie wysokości obciążeń, jak i zakresu świadczeń podejmowane są przez instytucje ubezpieczeniowe, przy udziale reprezentantów ubezpieczonych, lekarzy, szpitali, samorządów. System adresowany jest do osób o umiarkowanych dochodach. Osoby o wysokich dochodach mogą w nim nie uczestniczyć - wykupują ubezpieczenia w prywatnych kasach chorych.

Ponad 100-letnia

tradycja

Pierwszy publiczny system ochrony zdrowia pojawił się w Europie pod koniec XIX w. za sprawą reform przeprowadzonych w Niemczech przez Otto von Bismarcka (1881 r.). Jednak jako obowiązkowy składniki systemu zabezpieczenia społecznego, publiczne systemy ochrony zdrowia, rozwinęły się na masową skalę dopiero w XX wieku. W jego połowie świadczenia w związku z chorobą i macierzyństwem wypłacano w 36 krajach, a w związku z wypadkiem przy pracy w 59. Boom systemowy nastąpił w II połowie XX wieku. Wiele krajów europejskich wdrożyło wówczas reformy zabezpieczenia społecznego, w tym ochrony zdrowia oparte na idei finansowej solidarności, powszechnej dostępności oraz sprawiedliwości społecznej (ich wyrazem była konwencja 102 Międzynarodowej Organizacji Pracy z 1952 r., a także Europejska Karta Społeczna z 1961 r.). W ramach tych reform określono m.in. zakres udzielanej pomocy, kategorie osób uprawnionych, staż ubezpieczeniowego oraz limity korzystania. Od tej pory ze środków publicznych finansowano: podstawową opiekę medyczną, opiekę specjalistyczną, hospitalizację, opiekę prenatalną. W ciągu 50 lat liczba państw, które wprowadziły podobny rodzaj opieki, uległa potrojeniu - na początku lat 90. świadczenia w związku z chorobą i macierzyństwem z publicznego systemu wypłacano w 102 krajach, a w związku z wypadkiem przy pracy w 155.Zgodnie z uchwaloną 6 lutego 1997 r. przez Sejm ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, od początku 1999 r. w Polsce wprowadzono system ochrony zdrowia oparty o istnienie 17 Kas Chorych (obecnie dysponentem tych środków jest Narodowy Fundusz Zdrowia). Wraz z wejściem reformy zmieniły się zasady gromadzenia i wydatkowania środków na opiekę zdrowotną. Przychody miały zapewnić składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, które ustalono poprzez wydzielenie części (pierwotnie 7,5%, a od początku br. na 7,75%) podatku dochodowego od osób fizycznych. Oparcie nowego systemu działalności o kasy chorych (posiadały osobowość prawną) miało spowodować definitywne odejście od finansowania służby zdrowia bezpośrednio z budżetu i tym samym zapewnić jego bilansowanie. Obecny system można nazwać ubezpieczeniowo--budżetowym - z budżetu finansowane są ciągle składki za rolników nie płacących podatku dochodowego, zarejestrowanych bezrobotnych oraz osoby pobierające zasiłki socjalne (stanowią oni około 35% społeczeństwa).