| Nazwa, opis załączonego dokumentu | |||
| Uwagi dodatkowe: | |||
| KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO | ||||||||||
| IDENTYFIKACJE | ||||||||||
| Data przekazania: | ||||||||||
| (pełna nazwa Podmiotu PRDM) | ||||||||||
| (kod pocztowy) | (miejscowość) | |||||||||
| (ulica) | ( numer) | |||||||||
| (telefon) | (fax) | (e-mail) | ||||||||
| (NIP) | (REGON) | (WWW) | ||||||||
| Podpisy osób reprezentujących podmiot PRDM | |||||
| Data | Imię i nazwisko | Stanowisko / funkcja | Podpis | ||
